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医保违规分析——量表评定篇

发表时间: 2024-10-02 作者: 华体会hth体育最新登录-业绩

  临床上常常会出现护理人员为非康复患者开展日常生活能力评定、疼痛评定等医疗服务,精神专科甚至会出现所有住院患者执行“精神科监护”项目,这些操作合理吗?

  对患者的个人卫生、进食、更衣、排泄、入浴、器具使用、床上运动、移动、步行、交流以及自助具的使用等做评定。

  量表中规定设计了ADL检查项目并进行系统分类,每项活动的完成情况被给予量化并以分数表示。

  对患者的个人卫生,进食,更衣,排泄,入浴,器具使用,床上运动,移动,步行,交流以及自助具的使用进行评定。医师检查患者后,做一次评定,由14个项目组成,所有项目采用1-4级评分法,检查被试行为、情绪,记录观测内容,需要系统地询问每一个症状,分析测量数据,出具报告。

  护理使用的日常生活能力评定量表,最重要的包含躯体生活自理量表和工具性日常生活活动量表。最重要的包含进食、洗澡、梳洗装饰、穿衣、控制大小便、如厕、床椅转移、行走和上下楼梯等项目。护理人员根据患者真实的情况,对每个项目进行评分,最后将所有项目得分相加得到总分。总分越高,表示日常生活能力越好,对照顾的依赖性越小。

  “日常生活能力评定”在全国医疗服务项目及部分地市医疗服务项目目录,属于物价3402康复项目,医保类别为“甲类”,支付范围为康复类住院患者。如下图:

  全国医疗服务项目技术规范(2023年版)中,此项目属于“检查”大类,病案首页费用分类为诊断类-临床诊断项目费,其项目内涵及消耗资源如下图:

  通过以上,对比不难发现日常生活能力评定属于康复类诊疗项目,须由医师开展评估,出具人工报告,护理人员开展的日常生活能力评估不符合项目内涵要求,属于串换诊疗项目违规。且日常生活能力评定并不是所有患者都能开展,仅限目录所列康复项目在具体实施中涉及的日常生活能力评定。

  疼痛综合评定指进行麦吉尔疼痛问卷评定,视觉模拟评分法评定,慢性疼痛状况分级等,对患者疼痛的部位、程度、性质、频率和对日常生活的影响等方面做综合评定,人工报告。

  疼痛综合评定属于康复评定,护理人员使用评定量表对入院患者疼痛做评定和记录,不符合诊疗项目内涵要求,也属于串换诊疗项目。同时,疼痛综合评定需要以临床诊断为基础,采用专门的评定方法,应该要依据患者情况开展,并非所有患者都能开展疼痛综合评定。

  非康复类患者收取康复类项目医保违规,多是由于临床医生未理解物价项目内涵,仅靠字面意思违规计费,非主观故意为之,加之院内医保管理部门未及时做政策指导,等上级医保经办部门HIS数据处理后反馈医院已为时已晚。上级医保经办部门常给此项违规定义为“超医保支付范围”,轻则依据医保定点机构服务协议一至三倍处罚,重则依据基金监管条例退一罚一并计入单位征信。

  近两年的医保检查中,精神专科医院或综合医院精神科,就不乏因精神科量表不规范开展而受到处罚的,阅读学习医保局发布的负面清单可知,主要违规情形如下:

  一是量表适用对象错误,给重度发育迟缓、痴呆病人做需要主观回答问题的量表,如BPRS;

  二是频次过度,非五大病种,护理观察量表每周1评,或不按量表手册进行,过度评估;

  三是量表评估时,不按医保内涵要求做:如需评定员资质、评定耗费时长(上班8小时出药物副作用量表报告单20张);或评估走形式,结果记录简略,无数据分析报告单,不符合医保内涵要求。

  例:宁夏贺兰县银川精益达医院2023年5月被处罚约344万元,该医院在无指征的情况下为所有住院患者执行“精神科监护”项目,2019年11月-2023年3月期间上传的医保结算数据,发现该院上传“精神科量表”172960次。涉及277人次,涉及金额120619.2元。“宁夏贺兰县银川精益达医院涉嫌过度医疗,即“参保患者在治疗期间,无明显指征,医疗机构对其进行同一项目或类似项目多次检查”。

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