护理抢救记载书写准则：与医师的抢救记载保持一致。简略说来，便是参照医师写的就行。

  @秋迟：护理人员究竟需不需求书写抢救记载？怎么书写？什么样的患者需求书写呢？

  在临床一线，诸如此类的各种巨细抢救，可谓是随时都有可能发生。在积极参与抢救的一起，护理人员都会习惯性的拿出一个小簿本，顺手记下抢救进程中的抢救时刻、抢救用药和各种抢救办法，以及作用。这是抢救进程中重要的抢救原始记载。

  在正式的抢救记载没有补录出来之前，这个原始的抢救记载，无疑是名贵而重要的，这是医护人员在紧迫抢救的空隙，专门挤出时刻，所做出的的最原始的一手材料。

  急诊科是医院内抢救急危重症患者的重要场所。在抢救完毕，常常会有护理人员问，护理长，咱们还需求写抢救记载吗？

  答案是必定的。抢救完毕，即便参与抢救的医护人员再忙再累，也要挤出时刻，依照《抢救作业制度》、《医疗文书书写要求》的规则，在抢救完毕 6 小时之内，据实补记。

  在病程记载中，医师会有专门的固定格局，具体记载抢救患者的进程：时刻、地址、参与抢救人员，包含职称，记载抢救通过和抢救成果，签名和记载时刻。

  护理人员在抢救完毕之后，也要依照《抢救作业制度》，在护理记载单里，记载下患者的抢救护理记载，相对于医师的抢救记载，护理的抢救记载，更像是抢救时记的「流水账」，较之医师的记载，相对的简练，更侧重于患者的神志、生命体征、抢救的用药、急救办法的施行和成果，更少不了的是记载的时刻（精确到几点几分）和签名。

  1. 「十字政策」：「记我所做，做我所写」。秉承护理记载的准则，应当客观、实在、精确、及时、完好。

  护理记载单上有生命体征各小栏，还有病况记载一栏。生命体征栏内记载患者自主心率，呼吸和血压。后边病况记载栏里记载辅佐呼吸频率，胸外按压频率……如记载：简易呼吸囊辅佐呼吸 12 次/分，氧流量 10 升/分，继续胸外心脏按压 100 次/分……

  因抢救急危重患者，未能及时书写护理记载的，应在抢救完毕后 6 小时内据实及时补记，并加以注明。

  咱们今日所说的护理抢救记载，更多的可在急危重患者的病历中，找到它的踪迹。

  因为，二级、三级护理的患者，病况相对较轻，为给护理人员减负，「还护理于患者」、「还时刻于护理」。

  当下，在临床上，护理管理上现已简化了护理文书书写，不再为二级护理、三级护理患者书写护理记载，只写一级护理、危重症患者的护理记载。一级护理、危重症患者因为病况较重，抢救进程更多的呈现他们身上，所以，危重症患者的护理记载，就更多的浮出水面，护理抢救记载，也就一再地呈现在这里。

  危重症患者护理记载是指护理依据医嘱和病况，对患者危重病况期间护理作业全进程的客观动态记载。抢救护理记载，一般就稠浊在危重症患者护理记载中间或最终的方位。

  1. 书写内容：眉栏（科别、名字、床号、ID 号等）；项目（日期、时刻、生命体征、收支量、抢救通过和办法，成果、护理签名等）。

  （2）运用标准医学术语，可运用通用的缩略语。日间用蓝黑墨水笔，夜间用红墨水笔书写。签班次及护理全名。

  （4）危重患者的抢救记载应与医师协调一致，记载及时、精确、客观、线）患者抢救逝世的护理记载次序：病况改变→抢救进程→心电图示→宣告逝世→尸身护理→逝世小结。

  护理记载前后矛盾，导致没办法精确判别患者病况。例如：患者前面记载病况改变时写明患者处于深昏倒状况，而在最终点评时却写成「浅昏倒，神志含糊」。

  有医嘱无护理办法记载，有护理办法记载无医嘱，医嘱时刻与护理办法执行时刻不符。

  面临同一位患者，而医师写的抢救记载和护理抢救记载不符合，尤其是时刻上的收支。

  及时、精确、客观、完好记载病况改变是护理记载书写的根底要求，也是处理医疗纠纷时的原始依据。

  有的护理文字掌控才能比较差，医学术语运用不妥。抢救护理记载书写的需求留意的几点有哪些？

  3. 抢救记载应表现专科护理特色。患者病况、生命体征、收支量液、用药、医治作用、病况改变与护理办法及护理点评。

  x 点 x 分：症状体征，如呼吸困难，汗流浃背，测生命体征或监护显现生命体征状况，立刻依据病况给予吸氧、树立静脉通路，一起告诉医师。

  每隔 5-10 分钟记载生命体征状况，安稳后能连续至 10-15 分钟或 30 分钟记载一次，并评价病况。x 点 x 分：如呈现认识损失，呼之不该，血压测不出。心率 xx 次, 氧饱和度 xx%，当即给予胸外按压，呼吸囊辅佐呼吸，告诉麻醉插管，接呼吸机，xxx 形式。

  x 点 x 分：继续胸外按压，血压测不出，SPO2xxx 记载抢救用药状况。

  假如心肺复苏继续 30 分钟以上没有生命体征，由医师判别……是否中止抢救

  x 点 x 分：记载继续心肺复苏 xx 分钟，仍无自主呼吸与心跳，宣告逝世。